Les événements se situent entre SAW I et II, on y retrouve un John, malade et désespéré, qui se rend au Mexique afin de subir une opération expérimentale capable de guérir son cancer, mais il découvre que tout ceci n’est qu’une escroquerie visant des malades vulnérables et affligés. Animé d'un nouveau but, le célèbre tueur en série retourne à son œuvre, et va prendre sa revanche sur ces escrocs dans un terrible « jeu » dont il a le secret, à travers des pièges toujours plus machiavéliques et ingénieux les uns que les autres.

Lorsque des indices sur le meurtre de son frère conduisent Poncho à des pompiers, il intègre leurs rangs pour enquêter et y trouve amour, famille... et un tueur en série.